Durant un arrêt maladie, lorsque les conditions d’attribution ou de maintien des indemnités journalières de sécurité sociale (IJSS) font défaut, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est fondée à réclamer à l’assuré la restitution des sommes versées depuis la date du manquement.
C’est ce que vient de juger la Cour de cassation dans un arrêt du 21 octobre 2021 (n° 20-12018).
Conditions pour bénéficier des IJSS :
Pour pouvoir bénéficier des IJSS versées par l’Assurance maladie, le salarié en arrêt de travail doit satisfaire à certaines obligations vis-à-vis de la CPAM (article L. 323-6 du Code de la Sécurité Sociale) :
– observer les prescriptions du praticien,
– se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical,
– respecter les heures de sorties autorisées par le praticien,
– s’abstenir de toute activité non autorisée,
– informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant la fin l’arrêt de travail.
À défaut, l’assuré risque, selon l’obligation non respectée, la réduction des IJSS, leur suspension, leur remboursement, ou encore des pénalités.
Il est à noter que la Cour de cassation a déjà eu l’occasion de juger que, durant son arrêt de travail, l’assuré ne peut pas quitter la circonscription de la caisse sans autorisation préalable (Cass. 2e civ., 20 septembre 2012, nº 11-19.181 PB).
Dans cette affaire, il a donc été jugé que la Caisse pouvait refuser de verser les IJSS à l’assuré pour la période durant laquelle il s’était rendu au Maroc.
Dernièrement, la Cour de cassation vient de confirmer cette position en apportant des précisions quant à la période concernée par la restitution des sommes.
LES FAITS – Plusieurs voyages a L’étranger durant un arrêt maladie :
Dans l’arrêt commenté, un salarié s’est rendu à l’étranger à plusieurs reprises pendant son arrêt de travail.
En effet, il ressortait de son passeport qu’il s’était rendu en Algérie du 1er au 23 septembre 2012, du 25 octobre au 6 novembre 2012, du 19 au 28 février 2013, du 14 septembre au 2 octobre 2013 et du 21 novembre au 1er décembre 2013, soit des périodes durant lesquelles il a perçu des indemnités journalières au titre de l’assurance maladie pour un arrêt de travail.
La CPAM lui a donc notifié un indu en remboursement des sommes versées du 1er septembre 2012 au 1er janvier 2014, au motif qu’il s’était rendu à l’étranger à plusieurs reprises pendant cette période.
Le salarié a contesté cette position, estimant qu’il était uniquement redevable des IJSS correspondant aux jours pendant lesquels il s’était rendu à l’étranger.
La Cour de cassation a rejeté cette position.
La position de la cour de cassation – remboursement des ijss depuis le 1er manquement :
La Haute Cour juge qu’à partir du moment où « l’une des conditions d’attribution ou de maintien des indemnités journalières faisait défaut », « la caisse était fondée à en réclamer la restitution à l’assuré depuis la date du manquement ».
L’assuré est donc condamné à restituer les IJSS perçues de la CPAM sur toute la période, soit du 1er septembre 2012 au 1er janvier 2014, sans déduction des périodes durant lesquelles il était effectivement rentré en France.
La sanction est très lourde et doit donc inciter le salarié placé en arrêt maladie à la plus grande prudence.
Il est fondamental d’obtenir l’autorisation de la CPAM avant de quitter la circonscription de la caisse ou d’exercer une activité.
Précisions : contrairement à l’idée reçue, l’employeur ne peut pas sanctionner un salarié au motif que ce dernier n’a pas respecté ses obligations envers la CPAM (exemples : sorties en dehors des heures autorisées, activité sportive, activité professionnelle, etc.).
En effet, il faut différencier d’un côté les rapports assuré/CPAM et, d’un autre, les rapports salarié/employeur.
En revanche, la suspension du versement des IJSS par la CPAM permet à l’employeur de ne pas verser l’indemnisation complémentaire mise à sa charge.
L’auteure de cet article, Maître Edith Dias Fernandes, Avocate à Amiens en droit du travail et en droit de la sécurité sociale, conseille et assiste régulièrement ses clients sur ce type de problématiques.
